（複数回答可）
その気はあっても全く勃起しない
勃起どころか常に萎縮している状態である
マスターベーションでは勃起するが本番ではダメになる
過去に失敗したことがコンプレックスになっている
セックスに対して意欲がない
勃起することもあれば、しないこともある
勃起はするが途中で萎えてしまう
相手を変えればできそうだ
早漏で困っている
その他

（複数回答可）
無 高血圧 糖尿病 心臓病 喘息
その他
病院からもらっている医薬品名